Online Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag

Die Mitgliedschaft in der Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren e.V. kostet als Jahresgebühr EUR 100,-.

Durch die Mitgliedschaft können Sie kostenlos an der Jahrestagung teilnehmen und erhalten 2 x im Jahr das Fortbildungsorgan „endoscopy campus Magazin“.

Ich möchte Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren (DGE-BV) werden.

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Position

Fachrichtung/Schwerpunkt

Abteilung

Institut/Praxis

Straße dienstlich

PLZ dienstlich

Ort dienstlich

Land

Telefon

Fax

E-Mail

Die oben genannte Adresse wird für das Mitgliederverzeichnis verwendet.

Ich möchte mich aktiv in der AG Junge Endoskopiker beteiligen DGE-BV (Mitgliedschaft < 40 Jahre kostenfrei).

Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren den Mitgliedsbeitrag in Höhe von derzeit EUR 100,- pro Jahr von meinem Konto bei folgender Bank mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGE-BV auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Inhaber

Bankinstitut

BIC

IBAN

Der Betrag wird jeweils im Januar abgebucht.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ich möchte ein Willkommens-Polo-Shirt der DGE-BV erhalten

Größe

Sie können den Mitgliedsantrag natürlich auch downloaden und uns zusenden.